■ 정신건강복지법 [참고서식 제12호서식]
입원등 기간 연장 동의서
환자	성명			주민등록번호 (남, 여)		연락처
	주소
보 호 의무자(Ⅰ)	성명			생년월일 (남, 여)		연락처
	주소						환자와의 관계
보 호 의무자(Ⅱ)	성명			생년월일 (남, 여)		연락처
	주소						환자와의 관계
본인들은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제43조제6항에 따라 위 환자가 귀 정신의료기관등에서 입원등 연장을 하는 것에 대해 동의합니다.
년 월 일
보호의무자(Ⅰ):					(서명 또는 인)
보호의무자(Ⅱ):					(서명 또는 인)
보호의무자 성명		입원등 연장에 대한 의견 1. 보호의무자는 환자의 현재 상태, 입원등 연장 필요성, 향후 퇴원등 계획 및 퇴원등 후 돌봄 등에 대해 구체적으로 기재할 수 있습니다. 2. 환자의 치료와 회복을 위해 보호의무자로서 좋은 제안이나 의견을 제시해 주시기를 바랍니다.
보호의무자 I 성명 :
보호의무자 Ⅱ 성명 :
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]