제증명ㆍ진료기록사본 발급 안내

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제증명ㆍ진료기록사본 발급안내 관련 궁금하신 사항 문의는 예사랑병원 원무과 043)298-7337
전화 주시길 바랍니다.

제증명 발급 안내

개인 정보 보호법에 따라 본인 외에는 발급이 어려우며, 원무과에 신청 해 주시면 주치의 면담 후 발급 가능합니다.
※ 주의 : 의료법 제21조와 의료법 시행규칙 제13조의3에 의거하여 구비 서류를 확인하고 있습니다. 진단서 등의 제증명 재발급은 발급일로부터 3년 이내의 서류만 가능합니다.

환자 본인이 내원한 경우
신청인 구비서류
환자 본인 환자 본인 확인 가능한 신분증
진료기록사본 발급 안내

아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며 미지참 시 사본발급이 불가합니다. (의료법 시행규칙 제 13조의 3)

환자 본인이 내원한 경우
신청인 구비서류
환자 본인 환자 본인 확인 가능한 신분증
환자의 동의를 받은 경우
신청인 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자, 직계존속ㆍ
비속, 배우자의 직계존속)
  • 환자 신분증
  • 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족임이 확인 가능한 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
동의서
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
  • 환자 신분증
  • 신청인 신분증 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필 서명한 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서와 위임장
동의서
위임장
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분 구비서류
환자 사망, 의식불명
또는 중증 질환, 행방불명,
의사무능력자
[공통]
  • 신청인신분증(여권,운전면허증,주민등록증 등)
  • 가족관계증명서,주민등록등본 등 친족임이 확인 가능한 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급)
[사유]
  • 환자가 사망하였을 경우: 환자 사망 사실 확인서류(가족관계증명서,사망진단서,제적 등본 등)
  • 환자가 의식불명 또는 중증 질환인 경우: 환자 의식불명 또는 중증질환으로 자필 서명 할 수 없음을 확인하는 진단서
  • 환자가 행방불명 인 경우: 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의사무능력자인 경우: 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
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