제증명 발급 안내
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제증명·진료기록사본 발급 안내
원무과
제증명ㆍ진료기록사본 발급안내 관련 궁금하신 사항 문의는 예사랑병원 원무과로 전화 주시길 바랍니다.
043)298-7337
제증명 발급 안내
- 개인 정보 보호법에 따라 본인 외에는 발급이 어려우며, 원무과에 신청 해 주시면 주치의 면담 후 발급 가능합니다.
- 주의 : 의료법 제21조와 의료법 시행규칙 제13조의3에 의거하여 구비 서류를 확인하고 있습니다. 진단서 등의 제증명 재발급은 발급일로부터 3년 이내의 서류만 가능합니다.
환자 본인이 내원한 경우
| 신청인 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 환자 본인 확인 가능한 신분증 |
진료기록사본 발급 안내
- 아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며 미지참 시 사본발급이 불가합니다. (의료법 시행규칙 제 13조의 3)
환자 본인이 내원한 경우
| 신청인 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 환자 본인 확인 가능한 신분증 |
환자의 동의를 받은 경우
| 신청인 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 친족 (환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속) |
|
동의서 하단 관련 서식 다운로드 |
| 환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) |
|
동의서, 위임장 하단 관련 서식 다운로드 |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 구분 | 구비서류 | |
|---|---|---|
| 공통서류 |
|
|
| 추가서류 | ||
| 환자가 사망하였을 경우 | 환자 사망 사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적 등본 등) | |
| 환자가 의식불명 또는 중증 질환인 경우 | 환자 의식불명 또는 중증질환으로 자필 서명 할 수 없음을 확인하는 진단서 | |
| 환자가 행방불명 인 경우 | 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 | |
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 | |
